Busca sem resultado
jusbrasil.com.br
19 de Abril de 2024

Operadora deve custear tratamento de paciente grave mesmo após rescisão do plano coletivo, confirma Segunda Seção

há 2 anos

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos ( Tema 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.

A tese fixada no rito dos repetitivos orienta os juízes e tribunais de todo o país no julgamento de casos semelhantes.

O julgamento do repetitivo teve a participação, como amici curiae, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, da Federação Nacional de Saúde Suplementar, da Defensoria Pública da União e do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.

A relatoria dos recursos coube ao ministro Luis Felipe Salomão, segundo o qual o artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998 é taxativo ao proibir a suspensão de cobertura ou a rescisão unilateral imotivada – por iniciativa da operadora – do plano privado individual ou familiar.

De acordo com o dispositivo, apenas quando constatada fraude ou inadimplência é que o contrato poderá ser rescindido ou suspenso, mas, para isso, é necessário que o paciente não esteja internado ou submetido a tratamento garantidor de sua incolumidade física.

Regras do plano individual são aplicáveis às modalidades coletivas

No caso dos planos coletivos, o relator apontou que a legislação prevê a hipótese de rescisão imotivada no caso de contratos com 30 ou mais beneficiários – desde que observados os requisitos da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. Para os planos com menos de 30 usuários, a rescisão unilateral exige justificativa válida.

Embora os planos coletivos tenham características específicas, e o artigo 13 da Lei 9.656/1998 seja voltado para os contratos individuais ou familiares, Salomão ressaltou que o dispositivo também atinge os contratos grupais, de forma a vedar a possibilidade de rescisão contratual durante internação do usuário ou tratamento de doença grave.

"Nessa perspectiva, no caso de usuário internado ou submetido a tratamento garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física, o óbice à suspensão de cobertura ou à rescisão unilateral do plano de saúde prevalecerá independentemente do regime de sua contratação – coletivo ou individual –, devendo a operadora aguardar a efetiva alta médica para se desincumbir da obrigação de custear os cuidados assistenciais pertinentes", completou o ministro.

Manutenção do custeio só ocorre se operadora não oferecer alternativas ao usuário

Por outro lado, Luis Felipe Salomão ponderou que esse entendimento só é aplicável quando a operadora não demonstrar que manteve a assistência ao beneficiário em estado grave, a exemplo da oferta de migração para plano de saúde individual ou a contratação de novo plano coletivo.

Nesse sentido, Salomão enfatizou que, nos termos da Resolução Normativa 438/2018 da ANS, a operadora que rescindiu unilateralmente o plano coletivo e não comercializa plano individual deve informar os usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora de saúde, sem a necessidade do cumprimento de novo prazo de carência.

Segundo o relator, outra situação que exonera a operadora de continuar custeando a assistência ao beneficiário com doença grave ocorre quando o empregador contrata novo plano coletivo com outra empresa.

Ao julgar um dos recursos vinculados ao tema repetitivo, Salomão reformou parcialmente o acórdão de segundo grau para que, observada a manutenção da cobertura do tratamento de saúde, o titular seja comunicado de que, após a alta médica, haverá a extinção contratual, momento em que terá início o prazo para requerer a portabilidade de carência – salvo se aderir a novo plano coletivo eventualmente contratado pelo empregador.

Fonte: STJ

  • Sobre o autor" A palavra é o instrumento irresistível da conquista da liberdade" Ruy Barbosa.
  • Publicações773
  • Seguidores574
Detalhes da publicação
  • Tipo do documentoNotícia
  • Visualizações51
De onde vêm as informações do Jusbrasil?
Este conteúdo foi produzido e/ou disponibilizado por pessoas da Comunidade, que são responsáveis pelas respectivas opiniões. O Jusbrasil realiza a moderação do conteúdo de nossa Comunidade. Mesmo assim, caso entenda que o conteúdo deste artigo viole as Regras de Publicação, clique na opção "reportar" que o nosso time irá avaliar o relato e tomar as medidas cabíveis, se necessário. Conheça nossos Termos de uso e Regras de Publicação.
Disponível em: https://www.jusbrasil.com.br/noticias/operadora-deve-custear-tratamento-de-paciente-grave-mesmo-apos-rescisao-do-plano-coletivo-confirma-segunda-secao/1553072357

Informações relacionadas

Wellington Rocha, Advogado
Artigosano passado

Paciente em tratamento médico: (Im)possibilidade de rescisão do contrato pelo Plano de Saúde

Maytê Portilho, Advogado
Modeloshá 6 anos

[Modelo] Tutela antecipada de urgência antecedente

Ponto Jurídico, Advogado
Notíciashá 3 anos

Repetitivo discute cancelamento unilateral de plano de saúde coletivo durante tratamento de doença grave

Leonardo Moraes, Advogado
Artigoshá 5 meses

Plano de saúde não pode ser cancelado enquanto o beneficiário estiver internado

Mariana Batista Kozan, Advogado
Artigoshá 8 meses

Operadora deve custear tratamento de paciente grave mesmo após rescisão do plano coletivo

0 Comentários

Faça um comentário construtivo para esse documento.

Não use muitas letras maiúsculas, isso denota "GRITAR" ;)